Cáncer de Mama: Después del Diagnóstico…

Delia M. Camacho, PhD
Directora Centro Mujer y Salud, Catedrática y
Directora Departamento Programas Graduados, CPRS

El tratamiento para el cáncer de mama ha estado cambiado gradualmente en las pasadas tres décadas dejando de ser un tratamiento con énfasis anatómico, radical y mutilante para pasar a ser desde la década de los años 80, un tratamiento biológico y más efectivo en mantener la calidad de vida de las mujeres que sufren de esta condición. Hace aproximadamente 25 años el tratamiento usualmente disponible era la cirugía mientras que hoy en día la mayoría de las mujeres reciben cirugía, radioterapia, quimioterapia y/o terapia hormonal como parte de su tratamiento primario.

El tratamiento médico para cáncer de mama es en la actualidad uno complejo que conlleva un cuidado médico multidisciplinario y como resultado de esto, la paciente interacciona con médicos de diferentes especialidades, todos con diversas habilidades personales y clínicas para proveer información y consejería. La creciente concienciación de las mujeres sobre el cáncer de mama combinado con el aumento en el nivel educativo de éstas y su interés de participar de forma activa en la toma de decisiones sobre su cuerpo, ha influencia la relación médico-paciente que se establece al momento de un diagnóstico positivo y la toma de decisión sobre las diversas alternativas de tratamiento a seguir.

Años atrás la mujer diagnosticada con cáncer de mama le temía al cáncer y a la mastectomía y tenía poca participación en las decisiones sobre su tratamiento. Hoy en día un diagnóstico de cáncer de mama aún representa la fase de mayor impacto y produce gran temor en las mujeres. No obstante, además del temor específico a una posible deformación de su cuerpo y a las consecuencias del diagnóstico de la condición en su vida, produce mucho temor e incertidumbre a las mujeres tener que enfrentar las diferentes opciones de tratamiento y participar de forma activa o pasiva en la toma de decisiones y la posibilidad de recibir opiniones diversas y en algunos casos, contradictorias de sus médicos.

Antes no se discutía sobre pronósticos de supervivencia, hoy en día sí. Antes el seguimiento a la paciente era limitado, hoy hay seguimiento a largo plazo, hay grupos de apoyo, opciones para la reconstrucción del seno y una mayor conciencia de factores de riesgo y de supervivencia. Por lo tanto, la fase de diagnóstico, inicio del tratamiento, el manejo del cáncer de mama y el seguimiento a la condición, puede representar una fase de gran impacto sicológico y de inseguridad para estas mujeres hoy en día.

Cuando la mujer es diagnosticada con cáncer de mama, uno de los asuntos de mayor prioridad es atender su necesidad de información y ayudarla a tomar la mejor decisión de tratamiento para su caso particular. Las actitudes de los médicos tienen un tremendo impacto en el estado emocional de la paciente. El médico está en una posición clave para ofrecer a la paciente la guía y el apoyo emocional que requiere. Posiblemente la intervención inicial del cirujano lo coloca en la mejor posición para ofrecer consejería preventiva, ofreciéndole a la paciente un cuadro real pero con opciones positivas referentes a los aspectos físicos y sicológicos de la condición y de su tratamiento. Los médicos, particularmente los oncólogos, deben estar al tanto de las diferencias individuales de cada paciente en la respuesta al cáncer. Las enfermeras juegan un papel cada día más importante asumiendo esta función de asesoría.

Las reacciones de las mujeres en el proceso de toma de decisiones varían. Rowland y Holland clasifican a sus pacientes en cuatro tipos, dependiendo de sus respuestas a ese proceso (1):

Tipo I: Mujer que le pide al médico que decida por ella. Usualmente esta es una mujer mayor que está acostumbrada a aceptar autoridad. Espera que el doctor tenga un papel dominante en la toma de decisión y podría interpretar la falta de una recomendación como un enfoque inadecuado.

Tipo II: Mujer que demanda cierto procedimiento. Esta puede ser una mujer joven, médicamente sofisticada que ha consultado varios recursos y ya ha tomado su decisión. Esta paciente debe tratarse como una participante activa en el proceso de decisión y puede requerir información médica detallada, incluyendo estudios científicos.

Tipo III: Mujer que no puede decidir. Esta mujer se siente sobresaltada por el aspecto amenazante del diagnóstico de cáncer de mama. Puede necesitar ayuda siquiátrica o sicológica para ayudarle a manejar su temor y el proceso de toma de decisión.

Tipo IV: Mujer que expresa que "Dada las opciones, sus recomendaciones y mis preferencias, yo escojo…" Esta respuesta es de una paciente madura que, aunque ansiosa, es capaz de entrar en una interacción constructiva con el médico para llegar a una decisión bien pensada. En este caso la presentación de información, apoyada por publicaciones y discusiones, conduce a una decisión.

Los tipos de pacientes mencionadas arriba describen diversas maneras en que las pacientes reaccionan al enfrentar el reto de la toma de decisión para escoger tratamiento. El proceso de comunicación médico-paciente es complicado y los pacientes de cáncer pueden presentar situaciones particulares por la seriedad de la enfermedad y la complejidad del tratamiento. La clave para una comunicación efectiva parece ser la correlación entre las necesidades de la paciente y la respuesta de su médico.

Con el aumento en el uso de mamografía para cernimiento, el cáncer de mama no invasivo se diagnostica a etapas mas tempranas y actualmente constituye aproximadamente 15% a 20% de todos los cánceres de mama. La prognosis de esta condición es influida por la edad de la paciente, la etapa en que se encuentra la enfermedad, las características del tumor primario, los niveles de receptores en el tejido del tumor, así como por la etapa relativa a la menopausia y a la salud general de la paciente.

Las opciones de cirugía incluyen mastectomía radical modificada, mastectomía modificada con reconstrucción en la misma cirugía, o cirugía conservadora (lumpectomía, quadrantectomía). La cirugía indicada para cada caso dependerá de la localización y el tamaño de la lesión, tamaño del seno, edad de la paciente, apariencia del mamograma y de cómo se siente la paciente referente a la conservación del seno. Un aspecto a considerar en la toma de decisiones relativa al tipo de cirugía es las ventajas desde el punto de vista de la supervivencia entre la opción de cirugía conservadora y la de mastectomía radical modificada. Recientemente, la supervivencia con cualquiera de estas opciones se ha catalogado como equivalente. Sin embargo, los médicos aún tienen opiniones conflictivas respecto a ofrecerle a las pacientes la cirugía más conservadoras. Es importante señalar, que la cirugía conservadora conlleva en la mayoría de los casos, tratamiento de radioterapia postoperatoria. Las mujeres deben recibir orientación al respecto para que la decisión tomada sea con pleno conocimiento de sus implicaciones. Siendo así, mas se justifica la participación de la paciente en la toma de decisión sobre el tratamiento quirúrgico inicial.

A las mujeres a las cuales se les practicará una mastectomía radical modificada se les debe ofrecer la alternativa de reconstrucción del seno ya sea inmediatamente, o más tarde en otra cirugía. La reconstrucción inmediata tiene la ventaja de limitar el impacto sicológico de la mastectomía, pero este proceso requiere de una coordinación estrecha entre el cirujano que practica la mastectomía y el cirujano plástico, en adición a consideraciones de costo y cobertura de los planes médicos. Una desventaja de hacer la reconstrucción en una cirugía posterior es la necesidad de una segunda anestesia general. Estos aspectos deben ser presentados a todas las mujeres que estén considerando reconstrucción como alternativa.

Sin embargo, aunque actualmente se están haciendo mas reconstrucciones, y aún cuando el gobierno federal requiere que los planes médicos las incluyan como parte de su cobertura, la opción de reconstrucción muchas veces no se evalúa con las mujeres a las cuales se les va a hacer una mastectomía. En muchos casos no se les ofrece suficiente información como para que éstas consideren este tipo de cirugía y evalúen previo a hacerse la mastectomía la posibilidad de hacerse la reconstrucción simultáneamente. Aunque la mujer finalmente escoja no hacerse una reconstrucción, hay beneficios sicológicos de importancia cuando éstas reciben la información y tienen la oportunidad de decidir sobre esa opción.

¿Y después de la cirugía? Luego de practicar el tipo de cirugía seleccionado, se determina si hay necesidad de terapia postoperatoria. Esta terapia puede ser con quimioterapia, radioterapia, y/o terapia hormonal (con el antiestrógeno tamoxifén). Esta decisión se toma dependiendo de los siguientes factores: si los nódulos linfáticos han sido invadidos, el tamaño del tumor y el estado de los receptores hormonales. La quimioterapia adyuvante (se usa para aumentar la eficacia o la seguridad en el tratamiento) usualmente es administrada durante los primeros seis meses después de la cirugía, mientras que la terapia con tamoxifén generalmente se prescribe por aproximadamente cinco años luego de la cirugía. Las mujeres deben conocer los efectos que pueden esperar de estos tratamientos para facilitar el que cumplan con éstos, puedan monitorear los efectos que tengan en su organismo y puedan estar atentas a posibles complicaciones.

El aumento en la complejidad de los tratamientos disponibles, y el deseo de la mujer de participar activamente en la toma de decisiones y de reanudar lo antes posible su vida normal, han intensificado las preocupaciones por aspectos críticos (clínicos, sicosociales, y de rehabilitación) de las pacientes diagnosticadas con cáncer de mama. Los profesionales de la salud y aquellas mujeres que ya han sobrevivido al cáncer de mama pueden jugar un papel importante ofreciendo apoyo a otras mujeres que enfrentan la condición y actuando como consejeros y defensores de los mejores intereses de la paciente. Las mujeres usualmente se dirigen a estas persona en busca de apoyo, de consejo y de información para una toma de decisión informada sobre opciones en el tipo de cirugía primaria, reconstrucción, terapia adyuvante, asuntos sicosociales, de empleo y problemas de seguros médicos.

En resumen, después de un diagnóstico de cáncer de mama, el tratamiento a seguir envuelve la participación de varias especialidades: cirugía, oncología, radiología y sicología. Es ideal que estos profesionales de la salud laboren en un equipo multidisciplinario que ofrezca información, facilite la toma de decisión a la paciente y esté disponible para dialogar con la paciente, sus familiares y entre sí. Pero este equipo profesional no siempre está accesible. Por lo tanto, es importante crear conciencia entre las mujeres de que hay mucha información disponible, de su derecho a solicitarla, de la importancia de participar activamente en la toma de decisiones desde antes de iniciarse el tratamiento conociendo todo lo relativo a la selección de éste y convencidas de que la decisión tomada es la mejor opción posible para ellas.

REFERENCIAS

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